NZOZ Medicor - COVID 19

CHCĘ ZASZCZEPIĆ SIĘ PRZECIW COVID-19

Proszę podać nazwisko i imię pacjenta.

Pesel :

Telefon komórkowy lub stacjonarny w celu kontaktu z pacjentem lub jego opiekunem.

Adres e-mail :

Inne uwagi (nieobowiązkowe):

UWAGA !

Preferencje do szczepionki

Pfizer

Pacjent niepełnosprawny wymagający szepienia w domu.

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu, w celu "Zapisania się na szczepienie przeciw COVID-19".

Wyrażam zgodę.

Nie wyrażam zgody.

Zapisy na szczepienie przeci COVID-19 Punkt szczepień: Poradnia Lekarska NZOZ Medicor w Myszkowie przy ul. Skłodowskiej-Curie 7